“三个认识”，深入谈谈疫情防控期间互联网医保相关政策的落地

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来源：中国医疗保险

作者：倪沪平 浙江省医疗保障局改革发展处（政策法规处）处长、清华访问学者

国家医保局和国家卫生健康委制定出台《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网+”医保服务的指导意见》（以下简称《指导意见》）。这是根据新型冠状病毒肺炎疫情防控工作的决策部署，为方便广大参保人员就医购药，减少人群聚集和交叉感染风险，国家医保局依托“互联网+”开展的全新探索性尝试。

对比以往的“互联网+”政策，《指导意见》突出了3个新：

一是新理念。《指导意见》体现了新冠肺炎疫情以来，医保部门按照党中央和习近平总书记的指示，始终坚持把人民群众生命安全和身体健康放在第一位，按照坚决打赢疫情防控的人民战争、总体战、阻击战的要求，突出重点、统筹兼顾、联防联控、精准施策的医保重大疫情治理新理念。

二是新趋势。十九大以来，党中央、国务院高度重视“互联网+”。习近平总书记指出，要推进“互联网+教育”、“互联网+医疗”等，让百姓少跑腿、数据多跑路。李克强总理强调，要加快发展“互联网+医疗”，让群众在家门口能享受优质医疗服务。国务院通过《“健康中国2030”规划纲要》《国务院关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》都对支持“互联网+”医疗医保作出部署。2019年8月，国家医疗保障局发布《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发〔2019〕47号）（以下简称“医保发〔2019〕47号文件”），明确相关医疗服务线上服务项目定价和医保支付的基本思路。与医保发〔2019〕47号文件相比，《指导意见》在落实相关价格管理政策的基础上，进一步明确了服务项目准入、支付、经办、监管的医保全流程管理业务，互联网+医保的整体性趋势更加明显。

三是新技术。医保政策最终实现受制于技术手段，互联网属于新技术领域，《指导意见》明确的相关政策落地意味着未来互联网新技术的广泛运用。其内在技术路线是，基于5G网络、SDN、网络切片和服务运维能力构建专有医保网络服务，基于云计算、边缘计算能力构建医保行业云服务，系统内提供安全、可靠、高效和受信任的专业云服务；基于5G网络、边缘计算和系统集成能力构建医保聚合服务为大众用户、政府部门、医院\医生、医药公司、医疗服务企业、医疗\健康设备商、IT系统企业等提供连接和聚合服务。

结合当前疫情和“互联网+医疗”发展情况，《指导意见》着重明确了“互联网+”场景下三个医保新领域：

一、关于对“互联网+”医保支付范围的认识

《指导意见》明确了“互联网+”环境下医保支付给谁、支付什么、支付多少三个基本问题。

支付给谁的问题

《指导意见》明确为“经卫生健康行政部门批准设置互联网医院或批准开展互联网诊疗活动的医疗保障定点医疗机构”。目前，国内已经成型的互联网医院大致有3种：

一是由互联网企业发起的互联网医院，通过搜集其他医院的医生资源作为线上咨询专家以填补线下资源的空缺。

二是由医疗机构发起的互联网医院，参考线下医院模式进行管理，线上医生出自本院，医生诊疗水平有一定的保证，医院对医师的管理也容易。但是，医生每天面临的工作量的极大的，仅仅线下普通门诊便往往让医生疲累不堪，因而线上开放的挂号数受到限制，医生资源不丰富。

三是由省市卫健部门牵头开发的区域性互联网医院平台，将各家线下医院统一接入互联网医院平台，在线医生仍按线下医院归口管理。《指导意见》的表述，已经涵盖了这三类互联网医院，并将卫健部门批准作为前置条件，这有利于未来规范互联网医疗市场中进一步划清医保和卫健部门之间的职责边界，实现更好地部门分工协同。

支付什么的问题

《指导意见》明确，“为参保人员提供的常见病、慢性病互联网+复诊服务可纳入医保基金支付范围”。

从疫情防控需求看，常见病和慢性病是当前比较适合“互联网+”服务场景的。主要有两点理由：一是疫情防控要求减少院内交叉感染，参保人员门诊需求主要集中在常见病和慢性病，解决了常见病和慢性病就大幅度减少了医院患者集聚的程度，减少了交叉感染的可能性；二是从常见病和慢性病治疗的特征来看，常见病和慢性病具有诊断标准明确、治疗路径清晰、循证依据简单等特点，疾病患者自我管理程度较高，对外部医疗辅助依赖性相对较低，互联网场景基本能支撑常见病和慢性病诊治需要。

目前，优先将基于互联网+的常见病和慢性病的复诊费、医药费等纳入医保支付，符合医保发〔2019〕47号文件规定的医保支付基本条件：一是应属于卫生行业主管部门准许以“互联网＋”方式开展、临床路径清晰、技术规范明确的服务；二是应面向患者提供直接服务；三是服务过程应以互联网等媒介远程完成；四是服务应可以实现线下相同项目的功能；五是服务应对诊断、治疗疾病具有实质性效果。同时，援引医保发〔2019〕47号文件，凡是发生于医疗机构与医疗机构之间、医疗机构与其他机构之间，不直接面向患者的服务；医疗机构向患者提供不属于诊疗活动的服务；以及非医务人员提供的服务，都不在医保支付范围，包括不限于远程手术指导、远程查房、医学咨询、教育培训、科研随访、数据处理、医学鉴定、健康咨询、健康管理、便民服务等。

支付多少的问题

《指导意见》明确，按照医保发〔2019〕47号文件规定，落实相关价格和支付政策；定点非公立医疗机构提供的“互联网+”复诊服务，参照定点公立医疗机构的价格和支付政策进行结算。对于这一条款的理解，包括两个方面：

一是怎么定支付标准。医保发〔2019〕47号文件已经明确，医疗服务价格项目实行以省为主，国家、省和市三级管理；国家医疗保障局负责规范立项原则、项目名称、服务内涵、计价单元、计价说明、编码规则等，指导各省级医疗保障部门做好医疗服务价格项目工作；各省级医疗保障部门负责根据医疗技术发展和本地区实际，设立适用本地区的医疗服务价格项目；医疗机构将已有线下项目通过线上开展，申请立项收费的，由地市级医疗保障部门受理，符合准入条件的，提交省级医疗保障部门集中审核决策。因此，定价的权限在省市医保部门；定价的程序先由医疗机构提出申请，市里受理后报省里集中决策。从长远看，未来当然需要考虑线上线下成本差异性，这需要从定价方法论角度重新设计和建构。

二是针对疫情期间特殊情况进行了调整。《指导意见》简化了医保发〔2019〕47号文件关于按医疗机构经营性质分类管理的规定，在疫情期间简化为定点非公立医疗机构参照公立医疗机构执行，这是对诸如此次支援武汉远程诊疗的微医等互联网医院的医保政策倾斜。医保发〔2019〕47号文件规定“非营利性医疗机构依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，医疗保障部门主要按项目管理，未经批准的医疗服务价格项目不得向患者收费。营利性医疗机构提供依法合规开展的“互联网＋”医疗服务，可自行设立医疗服务价格项目。互联网医院按其登记注册的所有制形式和经营性质适用相应的价格项目政策”，如疫情期间按这样的操作执行，容易造成决策过程较长。

在具体落地方面，《指导意见》进一步明确，要签订补充协议，统筹地区医保经办机构与提供“互联网+”医疗服务的定点医疗机构签订补充协议时，应明确纳入医保支付的“互联网+”医疗服务范围、条件、收费和结算标准、支付方式、总额指标管理以及医疗行为监管、处方审核标准等，原则上对线上线下医疗服务实行统一管理。医保经办机构要与定点医药机构密切配合、做好对接，对符合规定的“互联网+”医疗服务、在线处方药费等实现在线医保结算。

二、关于对“互联网+”不见面购药服务的认识

推进不见面购药服务，是疫情防控应运而生的医保“互联网+”新场景。《指导意见》重点明确3项政策：一是落实“长处方”的医保报销政策，同步也积极推进城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制落地，参保人员凭定点医疗机构在线开具的处方，可以在本医疗机构或定点零售药店配药。二是探索推进定点零售药店配药直接结算，按照统筹地区规定的医保政策和标准，分别由个人和医保基金进行结算，助力疫情防控。三是鼓励定点医药机构在保障患者用药安全的前提下，创新配送方式，减少人群聚集和交叉感染风险。

关于处方管理政策的理解

2019年10月10日，国家医疗保障局等四部门联合印发《关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的《指导意见》》，提出了推进长处方和第三方配送两项政策。在疫情防控背景下，对于临床情况比较稳定的慢性病采用长处方，有利于减少复诊患者去医院的次数。“互联网+”场景下推进长处方，医保部门要关注3点：

一是《处方管理办法》。第十九条规定，处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。可见，在《处方管理办法》中，慢性病和其他疾病是予以区别对待的。一般而言，长处方可以界定为2-3个月；

二是医保部门在互联网+场景下推进长处方，还是要和基层卫生医疗机构和全科医生结合，在分级诊疗中与医保差异化报销紧密相联，患者在高等级医院确诊后转移到基层进行维持治疗，需要在医保报销系统中予以标识，以便形成互联网+场景下“一人一方一档”的信息记录，为用药安全和基金安全夯实基础。

三是要重点解决处方外流问题。目前受制于公立医院相关考核指标影响，常见病和慢性病处方一般很难流出医疗机构，这样凭借线上处方到零售药店购药就难以落地。针对这个障碍，一方面，要协请卫健部门按照“医药分开”的思路，鼓励公立医院常见病和慢性病长处方流出医院，相关药品单独设立考核指标，消除医院允许处方外流后顾之忧；另一方面，要在互联网平台上建立电子处方外流统一管理平台。这样，既能提高处方和药品供应匹配度，又能防止线上虚假处方骗保。

关于网上药店政策的理解

《指导意见》提出，要在“互联网+”场景下，探索推进定点零售药店配药直接结算，按照统筹地区规定的医保政策和标准，分别由个人和医保基金进行结算，助力疫情防控。

疫情期间，阿里健康推出了线上药店和互联网医院合作，开展处方、购药、配送一条龙的服务模式。医保针对这种新业态创新，需要及时跟进医保支付。网上药店聚焦于患者就医过程中的购药环节，旨在通过互联网平台的形式完成线上发售和线下配送。这一类型的平台可以被视为实体药店与互联网平台融合后的产物。目前，网上药店由于资质取得方面的严格限制，网上药店的规模和数量都受到一定的限制。相信这次疫情后，对网上药店的政策壁垒将逐步消除，网上药店得以销售的药品范围不断扩大。

但是，网上药店在其现阶段和未来的发展也面临着一系列挑战，需要医保部门在探索中重视：一是网上药店监管体系尚不完善，药品质量没有保障，导致消费者信心降低。二是医药产品的安全属性决定了网上平台难以在短时间内完全打消消费者心中的安全顾虑，并且政策对于网上药店的限制依然十分严格。三是在“以药养医”问题依然十分严重的当下，网上药店面临着与医院方面剧烈的竞争。

因此，对于探索网上药店医保直接结算，需要医保部门联合药监部门、卫健部门统筹推进，逐步形成一条完整的互联网医院—网上药店—医保支付—药品配送到家的服务链。

关于药品配送政策的理解

首先要明确关于药品第三方配送，医保部门态度是鼓励支持的，配送在本质上是市场配置行为。

2016年12月，商务部发布《全国药品流通行业发展规划（2016-2020）》强调了药品流通行业转型的紧迫性，并提出“互联网+药品流通”，即以互联网手段辅助药品流通行业的创新升级，如“网订店取”“网订店送”等。2018年《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》就完善“互联网+”药品供应保障服务这一点中提出“对线上开具的常见病、慢性病处方，经药师审核后，医疗机构、药品经营企业可委托符合条件的第三方机构配送。探索医疗卫生机构处方信息与药品零售消费信息互联互通、实时共享，促进药品网络销售和医疗物流配送等规范发展”。

关于药品第三方配送问题，应在此次疫情中加强探索和尝试，待疫情结束后，医保、药监、市场监督等几个部门要联合规范，努力做到透明化、安全化：一是严格遵循不同药品运输标准，实行责任制，由国家制定相应法规对药品运输过程中一系列问题进行责任明确；二是全面推开药品电子监管码，建立完备的从生产到销出全过程的药品追溯体系；三是网上药店自行开展药品配送服务或由政府对第三方配送机构以招标的方式进行确定。

三、关于对“互联网+”医保监管的认识

与过去国家出台的相关文件相比，这次《指导意见》首次提出要加强“互联网＋”场景下医保基金监管，明确要根据“互联网+”医疗服务特点，落实线上实名制就医，配套建立在线处方审核制度、医疗服务行为监管机制，保障诊疗、用药合理性，防止虚构医疗服务，确保医保基金安全。定点医药机构应当为患者建立和妥善保存电子病历、在线电子处方、购药记录等信息，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯，实现信息流、资金流、物流全程可监控，满足患者可以在线查询检查检验结果、诊断治疗方案、处方和医嘱等病历资料。

按照《指导意见》的监管要求，各地在具体落地时要重点抓好“互联网+”医保监管标准建设：

建立互联网医院监管标准

对于卫健部门批准的互联网医院或开展线上医疗的实体医疗机构，医保部门可以与其签订补充协议，依据协议条款加强监管。在具体设置条款中，除了继续坚持线下医院原有监管标准之外，还可依据2018年9月《互联网医院管理办法（试行）》，相应对线上医院行为开展监管：

一是互联网医院应当建立互联网医疗服务不良事件防范和处置流程，落实个人隐私信息保护措施，加强互联网医院信息平台内容审核管理，保证互联网医疗服务安全、有效、有序开展。

二是互联网医院提供诊疗服务的医师，应当依法取得相应执业资质，在依托的实体医疗机构或其他医疗机构注册，具有3年以上独立临床工作经验；互联网医院提供服务的医师，应当确保完成主要执业机构规定的诊疗工作。

三是省级卫生健康行政部门与互联网医院登记机关，通过省级互联网医疗服务监管平台，对互联网医院共同实施监管，重点监管互联网医院的人员、处方、诊疗行为、患者隐私保护和信息安全等内容。

四是县级及以上地方卫生健康行政部门应当向社会公布互联网医院名单及监督电话或者其他监督方式，及时受理和处置违法违规互联网医疗服务的举损，发现不符合本办法规定的，应当及时告知相关主管部门。

五是进行互联网医院的管理时，并不单单只是对线上医院进行管理，还应该注意线下医院的声誉、医疗服务信息、医疗健康平台信息共享等，以便为用户分辨虚假信息提供引导。

建立电子病历监管标准

《指导意见》提出，要配套建立在线处方审核制度、医疗服务行为监管机制，保障诊疗、用药合理性，防止虚构医疗服务，确保医保基金安全。

各地在具体落地过程中，要实现这些政策目标，最核心的是要夯实电子病例，这是医保开展线上监管最重要的技术基础。依托比较完备的电子病历系统，医保部门就掌握了互联网上医疗行为的封闭过程和细节数据，开展监管就能做到有的放矢。

2017年卫计委发布了《电子病历应用管理规范(试行)》，其中明确定义了电子病历，明确规范了电子病历的基本要求以及电子病历的收集、鉴定、归档、保管、利用等全生命周期的各环节，为互联网新时期电子病历的建立提供标准。2018年《互联网诊疗管理办法（试行）》中明确指出“医疗机构开展互联网诊疗活动应当按照《医疗机构病历管理规定》和《电子病历基本规范(试行)》等相关文件要求，为患者建立电子病历，并按照规定进行管理。”

电子病历还能解决因“医疗信息孤岛”导致的医保骗保行为，可以通过实时系统比对及时发现重复就医、重复开药、重复检查等问题，可以通过医保智能监管及时发现串换科目、过度治疗、账实不符等问题。依托电子病历，针对基于互联网的互联网在线复诊、脱卡支付、区域智能阅片中心、区域云药房等新兴业态，制定相应的两定机构、参保人等监管参数和指标，在促进服务便捷性及效率提升的同时，防止新的骗保漏洞产生。

总之，疫情对于互联网+医保是一次挑战，更是一次机遇。相信各级医保部门能够抓住契机，坚持眼前和长远相结合，边试点、边探索、边总结、边规范，逐步成为“十四五”期间中国高质量医保体系建设的重要内容。

注：文中部分观点借鉴《“十四五”中国互联网+医保发展思路课题研究》。

原标题：“三个认识”：推进新冠肺炎疫情防控期间 开展“互联网+”医保服务相关政策落地

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